随着现代超声技术的不断发展和人们健康体检意识的不断增强， 甲状腺结节的检出率有明显升高的趋势， 女性多于男性， 其中甲状腺恶性结节的发病率为5%~10%[1].常规超声检查具有经济、方便、准确性高等优点， 已经成为检查甲状腺结节的重要影像学检查手段[2], 但对于甲状腺结节良恶性的鉴别仍有一定的困难。甲状腺细针穿刺细胞学 （fine-needle aspiration cytology, FNAC） 检查已被公认为鉴别诊断甲状腺良恶性结节准确性最高的方法， 也是应用较广泛的介入手段， 为减少不必要的外科手术提供了可靠的依据[3].2007年美国国家癌症研究院 （the National Cancer Institute, NCI） 颁布的甲状腺细针穿刺Bethesda细胞病理报告系统 （the Bethesda system for reporting thyroid cytology, TBSRTC） 或简称为Bethesda系统 （the Bethesda system, TBS） [4]是近年来比较公认的国际规范。本研究应用TBS对FNAC结果进行分类， 并与术后组织病理学结果进行对比分析， 讨论该技术的临床应用价值。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 临床资料
　　
　　收集2015-09-2016-12期间我院超声检查发现的180例可疑甲状腺恶性肿瘤患者， 其中男67例， 女113例；年龄22~69岁， 平均 （43.02±12.38） 岁。纳入标准： （1） 结节边界不规则呈毛刺状或微小分叶状； （2） 图像的纵切面及横切面均显示结节的前后径大于其他径， 尤其是前后径大于横径的低或极低回声结节； （3） 结节内散在或多发的砂砾样钙化或簇状堆积的针尖样钙化； （4） 结节后方整体回声衰减， 而这种衰减又非大钙化造成； （5） 结节血供丰富或不丰富， 分布不规则， RI>0.7; （6） 可有颈部淋巴结肿大 （图1） .排除标准： （1） 出血时间、凝血时间显着延长， 凝血酶原活动度明显减低； （2） 长期服用抗凝药； （3） 女性经期； （4） 咳嗽、吞咽等动作难以配合者； （5） 穿刺路径中可能损伤附近的组织器官等； （6） 患有严重的心、肾疾患不能耐受穿刺者。
　　
　　1.2 方法
　　
　　仪器：使用美国GE公司生产的LOGIQ7彩色多普勒超声诊断仪， 频率为5.5~12.5 MHz的浅表器官探头， 配备穿刺引导装置。10ml注射器。
　　
　　FNAC方法：所有患者行FNAC之前均签署知情同意书， 告知患者该项检查的必要性及可能存在的并发症， 消除患者顾虑。患者取仰卧位， 颈部适度高垫， 充分暴露颈部， 必要时根据穿刺需要使患者摆放特殊体位。用彩色多普勒超声设备对甲状腺进行常规扫查， 根据结节的具体情况调整好增益和深度， 以确保获得最佳图像效果。在此基础上对穿刺点进行定位， 注意在进针路径中尽可能避开较明显的血管。以穿刺点为中心进行常规皮肤消毒， 在超声探头的监视下将10ml注射器经皮快速刺入甲状腺结节内 （图2） , 保持负压， 在结节内不同部位、不同方向反复提插抽吸3~5次， 消除负压后拔出针头。将吸取的组织标本快速涂片 （2~3张） , 用95%乙醇固定， 将注射器中残余的标本推入液基瓶中保存， 打包送病理检查。如吸取的组织较少， 可对该结节再行一次穿刺。穿刺完成后嘱患者在穿刺部位至少按压15min, 以减少术后出血等并发症的发生。
　　
　　TBS判读标准及后续处理：根据2007年NCI颁布的TBS诊断标准[5], 将甲状腺结节FNAC结果分为6类：Ⅰ：无诊断价值或不满意 （nondiagnostic or unsatisfactory, N） , 仅见血细胞、组织液等；Ⅱ：良性 （benign, B） , 包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎 （chronic lymphocytic thyroiditis, CLT） , 亚急性甲状腺炎 （subacute thyroiditis, SAT） , 甲状腺囊性变 （capsula glandulae thyroideae, CGT） , 甲状腺良性腺瘤等；Ⅲ：意义不明确的不典型增生或意义不明确的滤泡样增生 （atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance, AUS） , 乳头状病变或增生；Ⅳ：滤泡性肿瘤/怀疑滤泡性肿瘤 （follicularneoplasm or suspicious for a follicular neoplasm, FN） ;Ⅴ：怀疑 （suspicious for malignancy, S） , 怀疑为恶性病变；Ⅵ：恶性 （malignant, M） , 恶性病变。将Ⅴ和Ⅵ归为恶性， Ⅲ和Ⅳ归为良性。排除无诊断价值或不满意的病例。恶性结节进行外科手术， 良性病例进行定期常规超声随访， 如在随访过程中较之前有较大的变化 （结节变大、恶性征象增大、颈部淋巴结肿大等） , 与患者沟通后再次进行FNAC或手术治疗。
　　
　　1.3 统计学方法
　　
　　采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析， 以术后组织病理结果为标准， 计算FNAC对甲状腺良恶性结节诊断的敏感性、特异性、假阳性率及假阴性率。并采用Kappa系数检验分析FNAC结果与术后组织病理结果的一致性， k≥0.7表示吻合度较强；0.7>k≥0.4表示吻合度一般；k<0.4表示吻合度较弱。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 FNAC结果
　　
　　依据TBS诊断标准， 180个结节FNAC结果如下：9例 （5%） N, 26例 （14.44%） B, 18例 （10%） AUS, 15例 （8.33%） FN, 35例 （19.44%） S, 77例 （42.78%） M.将B、AUS及FN归为良性， 共59例 （32.78%） , S及M归为恶性， 共112例 （62.22%） .
　　
　　2.2 术后组织病理学结果
　　
　　本研究中59例FNAC诊断的良性结节中21例接受了手术治疗， 术后组织病理学结果证实良性结节19例 （90.5%） , 其中包括甲状腺肿8例， 胶质结节2例， 增生结节3例， 腺瘤6例；恶性结节2例 （9.5%） , 其中包括腺瘤伴乳头状癌1例， 乳头状癌1例。112例FNAC诊断的恶性结节 （包括可疑恶性） 均接受了手术治疗， 术后组织病理学证实恶性结节105例 （93.8%） , 其中包括乳头状癌99例， 亚急性甲状腺炎伴乳头状癌1例， 桥本氏甲状腺炎伴乳头状癌1例， 滤泡状癌3例， 未分化癌1例；良性结节7例 （6.2%） , 其中包括甲状腺肿2例， 局灶性的亚急性甲状腺炎2例， 腺瘤1例， 胶质结节2例。
　　
　　FNAC诊断甲状腺良恶性的敏感性为98.1% （105/107） , 特异性为73.0% （19/26） , 阳性预测值为93.8% （105/112） , 阴性预测值为90.4% （19/21） .
　　
　　术后组织病理学结果与同期的FNAC结果对比如表1所示。
　　
　　评价FNAC与术后组织病理学对诊断甲状腺良恶性结节一致性的统计结果见表2.由表2可见两者一致性的k=0.768>0.7, 差异有统计学意义， 吻合度高。
　　
　　3 讨论
　　
　　临床上， 常规超声检查已经成为检查甲状腺结节的重要影像学检查手段[2], 对于甲状腺结节的检出率高达60%~70%, 其中恶性结节占10%~15%, 但对于甲状腺结节良恶性的鉴别仍有一定的困难[6-7], 临床医生多根据甲状腺结节的形态学特征和凭借自己的临床经验判断结节的性质[8].FNAC是一种有效的鉴别甲状腺结节良恶性的方式， 并被广泛接受。有文献报道[9], FNAC诊断甲状腺结节良恶性的敏感度为65%~98%, 特异度为72%~100%, 阳性预测值为50%~96%.本研究结果中FNAC诊断的敏感度为98.1%, 特异度为73.0%;本研究结果与上述文献相符。
　　
　　本研究中的假阳性率为6.3%, 其原因可能是该结节的涂片中出现核增大、核型不规则、有细的粉尘状染色质等恶性细胞学的病理改变。本研究中的假阴性率为4.8%, 其原因可能是穿刺是未取到病变组织， 结节中囊性成分较多。
　　
　　FNAC的术中和术后都可能会有并发症的发生， 如疼痛、出血、血肿形成、甲状腺周围临近组织器官的损伤等。本研究中均未出现明显的并发症， 这与穿刺前消除患者顾虑、对甲状腺结节的全面评估并设计一条安全的穿刺路径、穿刺过程中嘱患者避免吞咽咳嗽、穿刺后嘱患者按压穿刺部位避免出血有关。
　　
　　本研究有一定的局限性：本研究排除了取材不满意或无诊断价值的病例， 同期进行外科手术获得组织病理结果的样本数量较少， 导致选择偏倚；由于甲状腺癌发展缓慢， 本研究中部分病例随访时间较短， 不排除假阴性的可能， 需要进一步长期随访。
　　
　　综上所述， 依据超声对可疑甲状腺结节进行准确的定位， 尽量避开穿刺路径中的血管， 运用FNAC对可疑甲状腺结节进行多方位穿刺取材， 可获得较满意的标本。FNAC操作简单、并发症少、是已被公认为鉴别诊断甲状腺良恶性结节准确性最高的方法。提高了甲状腺癌的检出率， 减少不必要的外科手术， 进而提高患者预后， 具有较高的临床应用价值， 值得推广。

　　参考文献

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