胃肠道恶性肿瘤患者术前多已因能量消耗增加和营养摄入不足导致营养不良， 术后由于手术创伤打击、蛋白质分解加速，更进一步加重了营养不良。 术后早期肠内营养（enteral nutrition, EN）有利于维护肠道黏膜结构和功能的完整性， 并可保护其屏障功能的完整性， 此外还具有降低术后并发症的发生率、缩短住院时间的效果[1]. 然而 ,据相关研究表明，肠内营养有可能出现较多并发症，总的发生率可高达 16.7%~28%[2-3]. 因此要求我们在临床护理工作中严格护理、细心观察，因为任何环节的疏忽都可能导致严重后果。 本文分析 2011年 7 月至 2014 年 3 月期间 154 例在我科行胃肠道肿瘤根治性手术及早期肠内营养患者术后并发症的发生情况及原因， 并对其采取相应的护理措施，现总结如下。

　　资料与方法。

　　一、 临床资料

　　2011 年 7 月至 2014 年 3 月我科行胃肠肿瘤根治手术术后早期肠内营养患者 154 例， 男性 90例， 女性 64 例， 年龄为 41~78 岁， 平均 （60.0±13.7）岁。 其中食管癌患者 25,胃癌患者 100 例，结直肠癌患者 29 例，所有患者入院后均行胃肠道肿瘤根治性手术。

　　二、 方法

　　1. 置管方法 本组 104 例采用 CORPAK 鼻胃肠营养管，均在术中置入，食管癌根治切除、近端胃切除、远端胃切除毕-Ⅰ吻合、结直肠癌根治手术后将鼻胃肠管插入屈氏韧带以下空肠， 远端胃切除毕-Ⅱ吻合将鼻胃肠管插入吻合口以下约20~30 cm 处，另 50 例全胃切除患者在术中置空肠穿刺造瘘管。

　　2. 早期肠内营养 （EN） 输注方法 患者在术后 12~24 小时内开始给予 0.9%生理盐水或 5%葡萄糖氯化钠 100~250 ml 缓慢滴入，以 10~20 ml / h的速度匀速滴入，用恒温器加温，确保液体温度介于 38~40℃。 第 2~3 天开始滴入能全力、瑞素、瑞能等营养液。 根据患者的耐受程度逐渐增加滴速，开始 25 ml / h、500 ml / d, 逐渐增加至 100 ml / h、2000 ml / d,每天输注总时间 18~20 小时 . 肠内营养时间为 3~24 天，平均（8.2±1.7）天。

　　结 果

　　本组并发症总发生率为 18.07%, 其中腹泻 12例（7.79%），恶心、呕吐、腹胀 6 例（3.89%），胃肠营养管堵塞 2 例（1.3%），营养管脱落 2 例（1.3%），高血糖 6 例（3.87%），误吸 1 例（0.65%），经积极处理后均好转或治愈，所有成功实施肠内营养。

　　讨 论

    一、 胃肠道并发症观察及护理

　　1. 腹泻 早期肠内营养支持过程中每日排稀水样便 4 次以上即可称为腹泻[4]. 腹泻是 EN 支持最常见的并发症，其发生率可达 20%~40%[5]. 腹泻的主要原因是输注营养液温度过低、 短时间内滴速过快、浓度过高、低蛋白血症（血浆白蛋白小于 25 g / L）、使用广谱抗生素使肠道菌群失调[6]及营养液被污染等。 在临床护理工作中，应注意控制EN 输注的温度保持在 38~40℃[7]; 从低浓度开始输注营养液， 再根据患者胃肠道适应情况缓慢递增，采用持续方式滴入。 使用营养泵是控制滴速的最有效方法[8]. EN 初始以 20~30 ml / h 为宜 ,以后逐渐增加，以 40~60 ml / h 为宜，最大速度不超过125 ml / h[9],总量可达 1000~2500 ml / d. 另外，纠正患者术后低蛋白血症、合理使用抗生素、严格执行无菌操作、避免营养液污染、每日更换输注导管等可减少腹泻的发生。 在腹泻患者护理过程中，还需要注意观察患者是否发生脱水， 及时补充水电解质；腹泻严重时行大便球杆菌比例、常规培养、粪便培养致病菌及药敏试验时， 应及时取粪便标本送检，并行针对性治疗[5]. 对轻微腹泻者一般不做特殊处理，或可加用思密达等止泻剂[9]. 严重腹泻者应暂停 EN,给予肠外营养以保证营养物质的摄入。本组患者共发生腹泻 12 例（7.79%），经调节营养液温度及输注速度、降低营养液浓度、减少输注量并应用止泻药物后 2~3 天症状缓解。

　　2. 恶心、呕吐、腹胀 食管、胃手术切断迷走神经、手术刺激抑制胃蠕动的交感神经兴奋造成胃蠕动无力、胃排空延迟、营养液输注速度过快、营养液温度过低等原因均可引起恶心、呕吐、腹胀等并发症[10]. 本研究发生恶心、呕吐、腹胀 6 例（3.89%），经抬高床头取半卧位、减慢 EN 输注速度、调整 EN 输注温度、使用胃动力药及止吐剂后症状缓解。

　　二、 机械性并发症观察及护理

　　1.喂养管堵塞 导管堵塞是肠内营养常见的并发症，有报道发生率为 10%[11]. 喂养管堵塞常见的原因是管腔内营养液沉淀或肠内黏液凝结造成腔内堵塞及粉碎不全的药物碎片黏附于管腔内。由于 EN 开始输注时速度较慢，营养液又比较黏稠，因此容易发生堵管。 EN 输注时应加强观察，在条件允许时，尽量使用营养泵输注， 发现问题及时处理。EN 输注前后、 使用前后均用 20~50 ml 温开水或生理盐水脉冲式正压冲管[12],输注营养液期间间隔 4小时常规冲管一次。 管饲药物时充分研碎、过滤，用药前后，均需用温开水冲洗。 使用营养液的患者在使用前要充分摇匀，以防沉淀物堵管。 一旦发生输注不畅，应考虑堵管的可能，先试行抽吸，再用水冲洗，可使用 20 ml 注射器反复冲洗、抽吸，如无效可使用 5%碳酸氢钠 20~50 ml 冲洗， 或将胰酶溶于温水后注入。 本组有 2 例（1.3%）因营养液黏稠发生堵管，经上述处理后，营养管均能复通。

　　2. 脱管 除了术后患者躁动自行拔除营养管之外， 强烈咳嗽反射或翻身等也可能使鼻肠管脱出。 在临床护理工作中，应该强调妥善固定好营养管，防止导管滑脱移动、盘绕扭曲：选择黏度高、透气性好的胃管贴， 贴在鼻翼两侧并将管道牢牢固定好，导管尾端固定在耳上、头侧，避免压迫管道；每 4 小时检查鼻空肠管的置管深度， 测量外露部分的长度，做好记录，做到班班交接。 对躁动患者必要时可给予约束，以防止人为的拔除。 本组有 2例发生脱管，1 例因剧烈咳嗽导致脱管，另 1 例在夜间翻身时导致脱管。

　　3. 误吸 误吸是肠内营养支持中最危险的并发症， 可引起吸入性肺炎甚至窒息， 带来严重后果。 误吸多发生于昏迷、 吞咽困难和咳嗽反射减弱、 胃排空延迟和食管反流的患者。 在一定程度上，胃内容物反流和吸入是肺炎发生的主要原因，研究发现在误吸患者的肺内有胃内容物存在[13].

　　在日常工作中， 应注意术后早期 EN 输注时床头应抬高 30°~35°； 注意鼻饲管位置和输注速度；在每次输注营养液前和期间，密切监测胃潴留量。 如患者出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰，应警惕有导管移位并致误吸的可能。 如发生误吸，应立即停止肠内营养，鼓励患者咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物。 另外应抽吸胃内容物， 防止再次吸入， 并彻底清理呼吸道，必要时可适当应用抗生素。 如因喂养管移位引起，应重新置管。 本组发生 1 例误吸是留置鼻胃肠营养管的患者，因胃排空延迟而引起食管反流。

　　三、 代谢并发症观察及护理

　　有研究报导， 危重症患者早期肠内营养的代谢并发症约为 10%[14]. 主要表现为高血糖症、低血糖症。 术后患者多存在应激性高血糖，高血糖与大量输注高渗糖及手术的应激反应有关。 如果忽视高血糖的控制，将不利于患者术后的恢复，严重者还会发生多器官功能衰竭。 在临床中，可根据患者的不同情况选用不同的肠内营养剂， 另外配合外源性胰岛素的治疗， 采用微量泵持续静脉注射胰岛素[15],护理上予以定时监测末梢血糖 ,可以有效控制高血糖。 低血糖多发生于长期应用要素饮食而突然停止者，因此，需停用肠内营养时可逐渐停用，以避免低血糖反应[7]. 本组出现高血糖 6 例（3.89%），经过上述处理后血糖得到控制。

　　四、 感染并发症观察及护理

　　鼻胃肠管置入后由于鼻腔分泌物增多， 鼻窦口阻塞，常可发生鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等并发症，患者表现为发热、鼻咽部分泌物增多、血白细胞计数增高等[16]. 当患者出现鼻腔分泌物增多时，及时用生理盐水及苏打水清洗鼻腔。 置管期间注意观察口腔黏膜变化，每日两次口腔护理，预防口腔感染。 若发现有口腔溃疡或怀疑真菌感染，及时给予 0.5%甲硝唑、4%碳酸氢钠漱口[8]. 本组未发生感染症状。

　　本组早期肠内营养护理结果表明， 胃肠肿瘤手术后早期肠内营养并发症是多方面的， 经过临床及时处理， 大多数可以治愈， 但必须以预防为主，才能降低并发症的发生。 故密切观察患者 EN输注时的不良反应， 针对 EN 并发症发生的原因进行分析，并给予正确的护理措施非常重要。

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